erstellt am 16. Januar 2012 von RA Klaus Karsten
Prüfungseinleitung nach § 275 (1c) SGB V
Zur Prüfung der Abrechnung von Krankenhausleistungen zeigt die Krankenkasse bzw. der beauftragte MDK häufig zeitnah nach Rechnungseingang dem Krankenhaus eine beabsichtigte Prüfung eines bestimmten Aufenthalts an. Dann vergehen regelmäßig mehrere Wochen oder auch Monate, bis der MDK die Vorlage konkreter Unterlagen anfordert, auf deren Grundlage die Prüfung dann erfolgt. Fraglich ist, ob diese Vorgehensweise dem Beschleunigungsgebot des § 275 (1c) SGB V entspricht.
§ 275 (1c) SGB V hat das Ziel, die Prüfung von Krankenhausabrechnungen zu beschleunigen. Danach ist die Anzeige der Prüfung und die Einleitung der Prüfung innerhalb eines Zeitraums von sechs Wochen vorzunehmen. In der Gesetzesbegründung heißt es dazu: “Nach Satz 1 der Neuregelung ist eine Einzelfallprüfung zeitnah durchzuführen. Dies gilt für sämtliche Schritte der Einleitung durch die Krankenkassen und der Durchführung der Prüfung durch den Medizinischen Dienst.”
In einem Verfahren über die Herausgabe der Prüfungsunterlagen an den MDK hat das Bayerische LSG am 04.10.2011 (L 5 KR 14/11, nicht rechtskräftig) entschieden, dass die Ankündigung eine Abrechnungsprüfung innerhalb der sechs-wöchigen Frist nicht ausreichend sei, um den gesetzlichen Anforderungen an eine beschleunigte Prüfung zu entsprechen. Auch die Anforderung der Prüfungsunterlagen muss zeitnah erfolgen. Der im zu entscheidende Fall vorliegende Zeitraum von acht Monaten zwischen der Anzeige der zu erwartenden Prüfung und der Abforderung der Prüfungsunterlagen sei in keinem Fall mehr “zeitnah”. Welcher Zeitraum als zeitnah zu verstehen ist, erklärt das Gericht leider nicht. Sollte die Rechnung von der Krankenkasse nicht ausgeglichen werden, könne sich der fragliche Zeitraum jedoch auch auf wenige Wochen verkürzen, so das Gericht.
Nach alledem empfiehlt es sich, in Fällen, in denen der MDK erst mit einem erheblichen Zeitverzug die Unterlagen zur Prüfung anfordert, die Herausgabe zu verweigern. Gegebenenfalls kann das Krankenhaus mit der Krankenkasse (unter Verzicht der Einrede der Verjährung) vereinbaren, dass die Beantwortung der Frage nach einer zeitnahen Herausgabe so lange offen bleibt, bis eine rechtskräftige Entscheidung in diesen Fällen vorliegt. Eine kritiklose Herausgabe der Unterlagen auch noch Monate nach der Abrechnung würde dem Gesetzeszweck zuwider laufen und einer zeitlich beliebigen Prüfung Tür und Tor öffnen.
