erstellt am 10. Juni 2008 von RA Klaus Karsten
Anforderungen an MDK-Gutachten
Die über die Krankenkassen im Rahmen des § 275 (1) SGB V beauftragten MDKs erstellen aus Sicht der Krankenhäuser immer wieder wenig nachvollziehbare Gutachten. Das LSG Hessen hat nunmehr die Anforderungen an derartige Stellungnahmen präzisiert (rkr. Urteil vom 18.10.2007, L 8 KR 228/06).
1. Sachverhaltsermittlung von Amts wegen
Auch im Verhältnis zwischen Krankenkasse und Krankenhaus besteht der Grundsatz, dass die Krankenkasse den fraglichen Sachverhalt von Amts wegen aufzuklären hat. Die Krankenkasse hat also die nach ihrem Ermessen notwendigen und möglichen Ermittlungen zur Sachverhaltsaufklärung von sich aus anzustellen.
Die Krankenkasse ist hier Herrin des Verfahrens und das Krankenhaus ein Leistungserbringer wie jeder andere ohne herausgehobene Rechtsposition. Das Krankenhaus hat natürlich eine damit korrelierende Mitwirkungspflicht, die sich z.B. in der Pflicht zur Vorlage von Unterlagen und der Erteilung von Auskünften niederschlägt.
Diese Aufklärungspflicht gebietet es nach Ansicht des Landessozialgerichts, dass die Krankenkasse bei Unklarheiten oder Zweifeln zunächst vom behandelnden Arzt bzw. dem Krankenhaus weitere Auskünfte einholt. Erst wenn diese Auskunftseinholung nicht ausreichend ist, kann der MDK mit einer gutachterlichen Stellungnahme beauftragt werden.
2. Anforderungen an MDK-Gutachten
Der MDK darf sich im Rahmen seiner Stellungnahme gegebenenfalls nicht nur auf die überlassene Patientenakte beschränken. Er hat vielmehr ein medizinisch qualifiziertes Gutachten abzugeben, das auch die Untersuchung des Patienten oder die weitere Auskunftserteilung durch das Krankenhaus erforderlich machen kann.
3. Konsequenzen
Verletzt die Krankenkasse ihre Pflicht zur Sachverhaltsaufklärung durch ein unzureichendes MDK Gutachten, so kann dies im Falle eines gerichtlichen Verfahrens zur Forderungsdurchsetzung zu einer Beweislastumkehr zu Lasten der Krankenkasse führen. Die Krankenkasse hat dann also zu beweisen, dass der von ihr behauptete Sachverhalt vorliegt.
